影响住院医保报销的主要因素

影响住院医保

报销的主要因素

++医保常识++

住院报销的比例主要三个因素肯定，分离是“三个目次”、“起付线&封顶线”、“报销比例”。

01

“三个目次”

为保障参保职员根本医疗需求，规范根本医疗保险用药、诊疗等方面的治理，国度划定了根本医疗保险药品目次、诊疗项目和医疗服务举措措施的报销规模（俗称“三年夜目次”）。参保职员在定点病院产生的相符三年夜目次的相关医疗用度，医疗保险基金依照划定赐与付出。目次中的药品分为甲类和乙类药品，乙类药品在纳入医保报销前，小我要按比例先行负担一部门用度，依据分歧药品环境有分歧的先行负担比例，一样平常在5%-20%之间。

02

“起付线&封顶线”

起付尺度也称“起付线”，是指参保职员在享受医疗用度报销之前必要本身先行负担的用度额度。我市一级、二级、三级住院起付线分离为200元、500元、800元（青年夜附院等6家三甲病院为1000元）

最高付出限额也称“封顶线”，是指根本医疗保险基金付出参保职员医疗用度的上限。超越最高付出限额以上的医疗用度，根本医疗保险基金不再付出。今朝我市职工封顶线为20万元、住民为18万元。

03

“报销比例”

起付尺度以上至最高付出限额以下，根本医疗保险基金对参保职员医疗用度的报销比例。

案例：

假设：城镇在职职工小郭某次在二级病院住院就医，总用度6000元。此中产生了医保目次规模内的诊疗等用度3000元，甲类药品用度2000元，乙类药品用度1000元（假设本次乙类药品的自付比例是10%），在二级病院起付线是500元，4万元以下用度报销比例为88%（超4万元以上报销95%）。

报销算法：

甲类药全体用度2000元，加大将乙类药品扣除自付外的别的用度900元（乙类药品自付部门为 1000*10%=100元），再加上相符医保划定的诊疗等用度3000元，合计5900元。扣除500元的起付线，纳入报销规模的用度是5400元。则本次小郭的医疗用度，根本医保可以或许报销 5400*88%=4752元，小我负担1248元。

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